Formulaire Renouvellement de licence d’une fédération sportive QS-SPORT

Renouvellement de licence d’une fédération sportive
Questionnaire de santé « QS – SPORT » (Cerfa 15699*01)

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Durant les 12 derniers mois

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?* Oui Non

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?* Oui Non

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?* Oui Non

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?* Oui Non

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?* Oui Non

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?* Oui Non

A ce jour

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?* Oui Non

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?* Oui Non

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?* Oui Non

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu
NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.